一般社団法人 医療健康情報認証機構(JACHI) 主催

「医療健康情報管理者研修会」参加申込フォーム

日 時: 2017年(平成29年) 7月29日(土) 13:00〜16:30 (受付開始12:30)
会 場: 横浜市港北区新横浜2-15-10 YS新横浜ビル5F インテリジェンスプラザ
参加費: CHID会員:6,000円(税込)  非会員:10,000円(税込)
【お申込み方法】
  1. 本フォームからお申込み後、1週間以内に参加費を以下の振込先にお支払いください。
    (振込手数料はご負担ください)
  2. お申込みならびに参加費の入金を確認次第、参加証および領収書をお送りします。
※は必須項目です。
お名前(フリガナ)
(ご記入例 : ケンコウ タロウ)
お名前(漢字)
(ご記入例 : 健康 太郎)
お名前(ローマ字)
性別
生年月日(西暦) (資格認定審査時に必要となります)  (ご記入例 : 2000-01-01)
職種 医師 薬剤師 保健師 看護師 栄養士 診療放射線技師
臨床検査技師 事務職 IT技術者 その他
職種(その他)

(その他を選択した場合にご記入ください)

お勤め先
ご所属
お役職
ご連絡先 お勤め先 ご自宅
ご連絡先住所 -
ご連絡先TEL --
ご連絡先FAX --
ご連絡先E-mail メールアドレス


メールアドレス(確認)

(確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。)

◇個人情報のお取扱いについて◇

【お振込み方法】
※は必須項目です。
振込金額 CHID会員:6,000円(税込)  非会員:10,000円(税込)
振込先銀行 三菱東京UFJ銀行 赤坂支店
普通預金 口座番号:0062809
口座名義 株式会社 健康医療資源公社(カブシキガイシヤ ケンコウイリヨウシゲンコウシヤ)

(振込先は、JACHIが事務局業務を委託している『株式会社健康医療資源公社』となります。)

お振込予定日
(ご記入例 : 2000-01-01)
お振込名義人
(ご記入例 : ケンコウ タロウ)
金融機関名
(ご記入例 : 健康銀行)